SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD COORDINACION ESTATAL DE ENFERMERÍA
LINEAMIENTOS E INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, PARA UNIDADES DE 2° NIVEL DE ATENCIÓN
SUBCOMITÉ DE PLACE DEL ESTADO DE GUERRERO:  LEO. FABIANA GÓMEZ HERNÁNDEZ L.E. GABRIELA MARTÍNEZ MATEOS. L.E. CECILIA RADILLA SUÁSTEGUI M.C. MAGDALENA LORENZO RODRÍGUEZ M.C. FRANCISCA PÉREZ NÚÑEZ M.S.P. CRISTINA MEDEL MARTÍNEZ M.C. YOLANDA MARTÍNEZ JUÁREZ M.A.E MARÍA ELOÍSA GONZÁLEZ GARCÍA LEO. MA ANTONIA SANTIAGO HERNÁNDEZ
INTRODUCCIÓN
CHILPANCINGO DE LOS BRAVO GUERRERO, MAYO 2013
El Proceso de Atención de Enfermería se basa en el método científico, y permite proporcionar cuidados de forma racional, sistemática e individualizada, satisfaciendo las expectativas de atención del paciente, familia y comunidad.
Llevar de forma adecuada los registros sobre los cuidados que la enfermera proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para asistencia de calidad como para el desarrollo de la profesión.
ATRAS
Los registros de enfermería son el soporte documental donde se plasma la información sobre la actividad enfermera, referente a una valoración, tratamiento y evolución del paciente.
Se considera además como una fuente de docencia e investigación, permitiendo así el análisis estadístico que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados. Otra de sus finalidades es la jurídico-legal, ya que los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional de enfermería.
SIGUIENTE
Para poder elaborar el plan de cuidados de enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de cada paciente según los PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON. De esta manera se aplicará al formato que a continuación se presenta, en donde se registraran todas las acciones de enfermería implementadas, en la asistencia a los usuarios de las unidades de 2° nivel de atención, del Estado de Guerrero.
FUNDAMENTACIÓN LEGAL DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2012. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, estandarizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras. Que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Esta norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE).
• La información que se registre en el formato será de acuerdo al turno, con los colores; Azul, turno matutino; Verde, turno vespertino y Rojo, turno nocturno; en la jornada acumulada diurna y nocturna se utilizará el color de la tinta correspondiente, antes citada.
MATUTINO
 • Los datos del encabezado en 24 hrs se llenarán con tinta azul 
VESPERTINO
REGLAS PARA EL REGISTRO DE DATOS 
NOCTURNO
• La enfermera hará anotaciones de manera simultánea a los hechos.
[if !supportLists]·      [endif]La hoja de registros clínicos y plan de cuidados de enfermería debe aplicarse por paciente cada 24 hrs. EndFragment
• La hoja de registros clínicos y plan de cuidados de enfermería debe conservarse en el expediente clínico hasta el momento de su depuración (cinco años).
• El personal de enfermería debe integrar este formato al expediente clínico, al ingreso del paciente a urgencias y hospitalización, esta actividad debe hacerlo el personal del turno respectivo.
• Escritos sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales • No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.  • Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.  • Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o familiares, entre comillas.  • Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos documentados.
Los datos que conforman la hoja de registros clínicos y plan de cuidados de enfermería deben ser expresados con:
OBJETIVIDAD 
• Deben ser precisos, completos y reales tal como ocurran  • Los hechos deben anotarse de forma clara de preferencia con letra de molde.  •Expresar sus observaciones en términos cuantificables (numéricos)  • Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.  • Hacer constar fecha, hora, (horario 0:00 a 24:00) nombre, firma en forma legible de la enfermera responsable.  • Anotar todo lo que se aplica: registros incompletos, indican cuidados de enfermería deficiente. "Lo que no está escrito, no se ha realizado"
PRECISIÓN Y EXACTITUDEndFragment
LEGIBILIDAD Y CLARIDAD
 • Serán claros y entendibles  • Con buena caligrafía y ortografía, utilizar letra de molde  • Usar abreviaturas técnicas, cuando existan dudas escribir completamente el término.  • No utilizar líquidos correctores ni borradores. Corregir errores, colocando una línea sobre la palabra en un paréntesis, y anotar al lado "error" con firma de la enfermera responsable.  • Registrar nombre completo y firma legibles.  • No dejar espacios en blanco, no escribir entre líneas, no utilizar espacios de otro turno.
SIMULTANEIDAD
[if !supportLists]·            [endif]Los registros deben plasmarse simultáneo a las intervenciones otorgadas, no dejarlos para el final del turno. [if !supportLists]·            [endif]Evitar errores u omisiones [if !supportLists]·            [endif]Hacer un registro exacto del estado del paciente [if !supportLists]·            [endif]Nunca registrar o circular procedimientos no realizados en el turno EndFragment
NO SE DEBE ANOTAR:
 • Adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente  • Referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros.  • Explicar un error como "accidental", "de alguna forma”  • Referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad  • Determinados hechos, si ésta se ha producido de manera informal o en lugares o situaciones no apropiadas.
  NºDatoAnotar [if !supportLists]1.    [endif]  NombreNombre (s) del usuario, apellido paterno, materno. Utilizar únicamente tinta color azul. R.N se anotará (niña o niño) seguido del apellido paterno y materno. [if !supportLists]2.    [endif]  EdadAdultos, adolescentes, escolares y preescolares en años cumplidos.En lactantes: años y meses cumplidosEjemplo: Lactante de 2 años 3 meses. (2 3/12).En recién nacidos: días separado por una diagonal          Ejemplo: Recién nacido de 25 días (25/30)Utilizar  tinta color azul. [if !supportLists]3.    [endif]  SexoMarque con una “x”  si es Femenino o  Masculino     Utilizar únicamente tinta color azul. [if !supportLists]4.    [endif]  Nº de Póliza del seguro popular/No. de Expediente.Número completo asignado por admisión hospitalaria, según sea el caso y/o de póliza de seguro popular si se encuentra inscrito.Utilizar  tinta color azul. [if !supportLists]5.    [endif]  ServicioNombre del servicio completo al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en  paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida, utilizar  tinta  color azul [if !supportLists]6.    [endif]  Cama, camilla, cuna   o incubadora.El número de la cama, camilla, cuna o incubadora asignada; en caso de cambio encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el nuevo número enseguida.Utilizar únicamente tinta color azul. EndFragment
INSTRUCTIVO DE LLENADO
7.    [endif]  FechaDía, mes y año con tinta color azul al iniciar el llenado de la hoja. Ejemplo (22/02/13), 18:00 hrs. 8.    [endif]  Días de estanciaRegistrar con número arábigo los días de estancia hospitalaria, en forma progresiva. Utilizar tinta color azul. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs, anotar (0) en el espacio correspondiente y tendrá (1)  después de  24 horas de haber ingresado. 9.    [endif]  Diagnóstico Médico (Principal)Asignado por el médico responsable, debe anotarse en forma legible completo sin abreviaturas. Actualizarlo de acuerdo a  notas médicas y de evolución del usuarioUtilizar  tinta color azul.  10.    [endif]  Registro de Frecuencia cardiaca (F.C.),  temperatura de la incubadora (T.I) temperatura corporal (T.C.).Marcar con un punto  el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas de la frecuencia cardiaca (F.C.), en caso de adultos se agregará al punto la letra (P) cuando se trate de pulso periférico. Temperatura de incubadora (T.I.) y/o  la temperatura corporal  (T.C.); En relación con la hora en que se realiza la toma, unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas.Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la temperatura de la incubadora y roja para la temperatura corporal.  EndFragment
[if !supportLists]11.    [endif]  Tensión arterialRegistrar con número arábigo la cifra obtenida, en la diagonal superior la presión sistólica, en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. [if !supportLists]12.    [endif]  Frecuencia respiratoria (F.R.)Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria  en un minuto, utilizando color de tinta correspondiente al turno. [if !supportLists]13.    [endif]  Sitio de toma Temperatura corporal (T.C.)La inicial correspondiente al sitio en que se realizó la toma: oral(O) rectal (R) axilar (A). Utilizando color de tinta correspondiente al turno. [if !supportLists]14.    [endif]  SPO2 (Saturación Parcial de Oxigeno)Registrar con número arábigo y el signo de porcentaje la cifra obtenida, utilizando color de tinta correspondiente al turno. [if !supportLists]15.    [endif]  Somatometria y perímetros.Peso: Registre con número arábigo la cifra obtenida en kilos y gramos. Utilizar color de la tinta de acuerdo al turno.Talla: Registre con número arábigo la estatura del paciente, en metros y centímetros. Utilizar color de la tinta de acuerdo al turno.Perímetros: Anotar con número arábigo y tinta de acuerdo al turno el resultado de la medición. Perímetro cefálico (P.C.), perímetro torácico (P.T.), perímetro abdominal (P.A.), Segmento Inferior (S.I), Perímetro braquial (P.B),  y pie. [if !supportLists]16.    [endif]  Superficie corporalPara calcular y registrar  la superficie corporal se tomarán las formulas siguientes: MENORES de 10 Kg.SC ═  PESOx4+9÷100MAYORES DE 10 KGSC ═  PESOx4+7÷ PESO + 90             EndFragment
17Antecedentes personales Se refieren a antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente. Señalar con una “x” según el caso y utilizar la tinta correspondiente al turno. 18Antecedentes FamiliaresAnotar el parentesco según el caso y utilizar la tinta correspondiente al turno. 19DietaAnotar tipo de dieta indicada, y cantidad consumida.Tipo de formula láctea o especial, cantidad y número de tomas. 20Líquidos parenterales, electrolitos y hemoderivadosTipo y cantidad ministrada, hora de inicio, término y/o suspensión de estos. Ejemplo: solución mixta de 1000 ml para 8 hrs. Inicia 6:00 hrs.   Termina 14:00 hrs. 21IngresosRegistrar con número arábigo la suma total de líquidos administrados en mililitros, en el espacio correspondiente a cada vía. Se anotará  con la tinta del turno correspondiente. 22Total de ingresosRegistrar con número arábigo la suma de líquidos administrados en mililitros por turno, con la tinta  correspondiente. 23  EgresosRegistrar la cantidad con número arábigo en mililitros la cantidad egresada utilizando color de tinta correspondiente al turno. EndFragment
24Pérdidas InsensiblesCalcular  la pérdidas insensibles de acuerdo a la siguientes formulas:S.C. x 400 ÷ 24 horas= Mililitros por hora.S.C. x 600 ÷ 24 horas= Mililitros por hora (fiebre, dificultad respiratoria, fases de oxigenoterapia o con fuentes de calor).  25Total de egresosRegistrar con número arábigo la suma total de los egresos correspondiente al turno. El turno nocturno registrará el total de 24 horas. Utilizando color de tinta correspondiente al turno. 26Balance  parcialRegistrar con número arábigo y en mililitros el resultado del balance por turno. Utilizando color de tinta correspondiente. 27Balance totalRegistrar con número arábigo el resultado obtenido en 24 horas. 28Glicemia capilarRegistrar con número arábigo el resultado  obtenido. Tinta de acuerdo al turno. 29Laboratorio y productos biológicosRegistrar con abreviaturas técnicas de los estudios de laboratorio solicitados: biometría hemática (B.H.), química sanguínea (Q.S.), examen general de orina (E.G.O.), perfil hepático (P.H.), perfil tiroideo (P.T.) entre otros; agregar pendiente resultado (P.R.), con tinta de acuerdo al turno. EndFragment
30Estudios de gabinete y operaciones programadas.Registrar el nombre del estudio y la operación programada, circulando lo realizado en el turno con el color de tinta correspondiente. 31Valoración del riesgo de caídas.Señalar con una (x) el riesgo de acuerdo a la puntuación obtenida por turno. Registrar  con tinta al turno correspondiente. 32Valoración de úlceras por presión.Marcar con una (x) para determinar el riesgo de desarrollar úlceras por presión de acuerdo a la escala de Braden, por turno. Registrar  con la tinta correspondiente. 33Valoración del dolorRegistrar la puntuación obtenida de acuerdo a la Escala Visual Analógica del  dolor, por turno, marcando con una (x) la imagen correspondiente en paciente pediátrico y circular en la escala numérica en el adulto. Registrar  con la tinta correspondiente. 34Cateterismos  Registrar tipo de catéter, calibre, fecha de instalación, fecha de retiro, días de instalación y observaciones importantes. Ejemplo: causa del retiro, toma  de cultivo, características del sitio de inserción, etc. Registrar  con tinta turno correspondiente. EndFragment
35Valoración por patrones funcionales.Los Patrones Funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.La utilización de los Patrones Funcionales, permite al personal de enfermería una valoración  sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (físico, psíquico, social, del entorno) de una manera ordenada lo que facilita el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta.La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes.Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:- Patrón 1: Manejo-Percepción de la salud- Patrón 2: Nutricional - metabólico- Patrón 3: Eliminación- Patrón 4: Actividad - ejercicio- Patrón 5: Reposo-sueño- Patrón 6: Cognitivo - perceptual- Patrón 7: Auto imagen - auto concepto- Patrón 8: Rol - relaciones- Patrón 9: Sexualidad - reproducción- Patrón 10: Afrontamiento-estrés- Patrón 11: Valores – creenciasMarcar con una “X”  el patrón funcional alterado con el color de tinta correspondiente. EndFragment
Patrón 1:Manejo-percepción de la salud.Este patrón valora la percepción del usuario en relación con su estado de salud, las características del entorno y las conductas para el cuidado de salud.Ejemplos: Factores de riesgo en el medio ambiente social, familiar y laboral.Seguimiento de los cuidados o tratamientos prescritosAsistencia periódica a control medicoHábitos higiénicosToxicomanias (tabaquismo, alcoholismo y drogadicción)Convivencia con animales domésticos Patrón 2Nutricional - metabólico.Este patrón valora los hábitos-costumbres alimenticios  y la ingesta de líquidos; ayuda a identificar necesidades y problemas metabólicos. También explora la capacidad general para la curación.Ejemplos:   Peso corporal y tallaIntegridad de la pielIngesta de líquidos diariosCaracterísticas de la alimentaciónCapacidad para la lactanciaTemperatura corporal Patrón 3. EliminaciónEste patrón valora la capacidad del individuo para eliminar los desechos del organismo (intestinal, urinario y cutáneo); al igual que los hábitos y costumbres para la eliminación:Ejemplos: Frecuencia de eliminación intestinal y urinariaCaracterísticas de las evacuaciones y de la orinaPresencia de las vías alternativas de eliminación (ostomias, sondas, etc.).Dificultades para la eliminación intestinal y urinariaCaracterísticas de la sudoración  EndFragment
 Patrón 4 Actividad - ejercicio.  Este patrón valora la capacidad del organismo para la actividad física y la satisfacción de necesidades, determinando funcionamiento cardiaco, respiratorio y locomotor.Ejemplos:Frecuencia respiratoria, cardiaca  y tensión arterialCaracterísticas de la respiración y del pulsoActividades de recreaciónMovilidad física del usuarioColoración de la piel y llenando capilarPráctica de deportes  Patrón 5Reposo -  SueñoEste patrón valora los aspectos de relajación, descanso y sueño del usuario en cuanto a su cantidad y calidad por lo que permite identificar alteraciones y posibles consecuencias en las actividades de la vida diaria y en la salud.Ejemplos:Horas de sueño al díaMedidas para conciliar el sueñoPeriodos de descanso al díaPresencia de alteraciones durante el sueñoCambios en la conducta originados por trastornos en el sueño. Patrón 6.Cognitivo  - PerceptualEste patrón valora las capacidades sensoriales, las experiencias de la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a este; asi como los procesos del pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y capacidad para la toma de decisiones.Ejemplos:Estado de concienciaOrientación (persona, tiempo, espacio)Presencia de dolor (localización y características)Alteraciones en la visión y audiciónInterpretación de la informaciónTrastornos en el equilibrio EndFragment
 Patrón7. Autoimagen Autoconcepto - Este patrón valora la percepción que de si mismo tiene el individuo según cuatro variables: imagen corporal estimación propia, cumplimiento del cometido e identidad personal:Ejemplos:Estado de animoPercepción de su aspecto físicoProblemas económicos y familiaresSentimientos de temor e importanciaProblemas para distinguir el “yo”Desinterés por su personaInsatisfacción con el cumplimiento del rol Patrón 8.Rol - RelacionesEste patrón valora las relaciones interpersonales, el rol familiar, laboral, social, etc…, los sistemas de apoyo, la capacidad para l comunicación y el cumplimiento con el cometido:Ejemplos:Características del hablaRoles asumidos y su cumplimientoPersonas con las que convive diariamenteAmbiente familiarSentimientos de perdida (duelo)Ambiente social y laboral Patrón 9.Sexualidad  - ReproducciónEste patrón valora la percepción de la feminidad o masculinidad, la capacidad para expresar la sexualidad y lograr relaciones inter personales satisfactorias; también se encarga de las funciones o estado reproductivo.Ejemplos:Menarquía y ciclo menstrualGestaciones, partos y cesáreasConductas o actividades sexualesAlteraciones en la sexualidadMétodos de planificación familiar empleadosAutoexploración de glándulas mamarias EndFragment
Patrón10. Afrontamiento –tolerancia al estrésEste patrón valora las respuestas ante situaciones de estrés y los mecanismos de adaptación utilizados para hacerle frente al problema de salud.Ejemplos:Respuesta personal ante una situación de estrésActividades realizadas para canalizar el estrésPresencia de conductas de autoprotecciónFamilia con capacidad para cuidar su saludConductas individuales y familiares autodestructivasNegación del problema  Patrón11. Valores – creenciasEste patrón valora el sistema de creencias del individuo y grupo, comprende conocimientos de índole personal, valores, normas individuales y sociales así como las fe y esperanza. Ejemplos:Religión que profesaActitud religiosa del usuario (fe y esperanza)Prácticas religiosas habitualesCreencias socioculturales para el cuidado de la saludPresencia de conflictos espirituales EndFragment
 36 Diagnóstico de enfermería. Etiqueta (problema)“Juicio clínico sobre las respuestas humanas de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales, que proporciona la base para las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar resultados de los que el personal de enfermería es responsable”. (NANDA 1991 definición oficial).Reales: Describen las respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que existen en un individuo, familia o comunidad. Esta apoyado por características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas. De riesgo: describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Esta apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. De salud: describe respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia o comunidad. Se sustenta en características definitorias, signos y síntomas que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionados. Redactarlos con el color de tinta correspondiente al turno  Factores etiológicos relacionados(causa)Factores que parecen mostrar algún tipo de  patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Solo los diagnósticos enfermeros reales tienen factores relacionados.  Características definitorias(signos y síntomas)Son claves observables/inferencias que se agrupan como manifestaciones de un diagnóstico real, de salud o de promoción de la salud. EndFragment
37Resultado NOCClasificación de Resultados de EnfermeríaConceptualiza, denomina, válida y clasifica los resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medición.Anotar los resultados esperados, registrar los indicadores, escala de medición y puntuación diana.  IndicadoresLos indicadores deben ser observables, medibles y realistas con la situación de la persona, familia o comunidad, así como de la infraestructura de la unidad médica. Registrar los indicadores de acuerdo a los resultados esperados.  Escala de medición El 1 refleja la peor puntuación para el resultado y el 5 la puntuación  más deseable para el RESULTADO. (Nunca, Raramente, A veces, Frecuentemente, Siempre)Existen trece tipos de escala tipo Likert  Puntuación Diana(Suma de indicadores)Valoración inicial: Es un primer puntaje basado en la valoración clínica previa a la intervención de enfermería.Valoración final: es un segundo puntaje basado en la evolución de la respuesta humana posterior a la intervención de enfermería. Nota: Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Anotar los resultados esperados, registrar los indicadores, escala de medición y puntuación diana. EndFragment
38Intervenciones NICClasificación Intervenciones de Enfermería. Estandariza las intervenciones que realiza el personal de enfermería, teniendo como centro de interés la toma de decisión para llevar al paciente al resultado esperado, incluye intervenciones y actividades.Intervención de enfermería:Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería paraFavorecer el resultado esperado del paciente. Anotar las intervenciones  de acuerdo a los resultados. 39ActividadesActividades o acciones específicas que realiza el personal de enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente avanzar hacia el resultado. Priorizar y Registrar las actividades para cada intervención. EndFragment
40             MedicamentosNombre, presentación, dosis, vías de administración, frecuencia y horario de aplicación, circulando con tinta de color correspondiente al turno, la hora en que se aplicó el medicamento, tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja.Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento especifico anotar inicio (1) número de días subsecuentes encerrarlo en un círculo, contando como un día al concluir las 24 hrs, de administrado y así en forma progresiva.La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y  posteriormente ajustar a horarios.Cuando se suspenda un medicamento anotar en el espacio correspondiente en horario la abreviatura (susp). La vía de administración se anotará con abreviaturaLa dosis se anotará en número arábigo EndFragment
41Intervenciones de colaboración. Registrar las intervenciones que se llevan a cabo en colaboración con el equipo médico y paramédico. 42ObservacionesRegistrar los hallazgos importantes que no se han  registrado en el plan de cuidados. 43Plan de altaRegistrar las recomendaciones acerca de los cuidados que requiera el paciente y/o su familia para responder adecuadamente a las necesidades generadas por la enfermedad, para prevenir recaídas o complicaciones. Higiénicas, dietéticas, cuidados específicos, horarios de medicamentos, ejercicios de rehabilitación y otros dirigidos al paciente, familia y comunidad en el momento de su egreso. EndFragment
44Categoría, nombre, cedula y firma del profesional de enfermería responsable.Registrar los datos del profesional de enfermería responsable de otorgar los cuidados y deben ser con letra legible.  45Categoría, nombre, cedula y firma del supervisor (a) de enfermería responsableRegistrar los datos del supervisor (a) responsable del turno y deben ser registrados  con letra legible.  EndFragment
BIBLIOGRAFÍA  1. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC).5ª. Ed. Barcelona, España: Elsevier; 2009.   2. Comisión Permanente de Enfermería, LINEAMIENTO TÉCNICO DE ELABORACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, Secretaría de Salud………..   3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) 4ª. Ed. Barcelona, España: Elsevier; 2008.   4. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004.SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO, Diario oficial, 2012, México, D.F, pp. 18.   5. NORMAS BÁSICAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA Nurse Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07.   6. NANDA Internacional DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN, 2009-2011, 8ª. Ed. Barcelona, España: Elsevier; 2010.   7. Rodríguez S, Bertha Alicia. PROCESO ENFERMERO. APLICACIÓN ACTUAL. Ediciones Cuellar Pag. 36, 37, 38, 39
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